Intervalle entre les deux doses des vaccins à ARN messager contre la COVID-19 chez les personnes immunosupprimées

La présente mise à jour de la version 1.0 de l’avis émis le 9 avril 2021 apporte une précision sur l’administration éventuelle d’une troisième dose de vaccin à ARN messager contre la COVID-19 chez les personnes immunosupprimées de même que sur la vaccination des personnes ayant une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Les nouveautés sont surlignées en jaune. Seuls les écrits liés à cette précision ont été révisés; l’ensemble de la littérature relative à la vaccination des personnes immunosupprimées n’est pas présenté dans cette version de l’avis. Les recommandations sur l’intervalle entre les deux doses des vaccins à ARN messager chez les personnes immunosupprimées sont aussi les mêmes que celles fournies dans la version 1.0 du 9 avril 2021.

Introduction

Dans un contexte de pénurie de vaccins contre la COVID-19 et de circulation élevée du SRAS-CoV-2, le Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ) a proposé d’offrir une 1re dose au plus grand nombre de personnes appartenant aux premiers groupes prioritaires et de retarder l’administration de la deuxième dose(1–3). Une position semblable a été adoptée par le Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI)(4). Depuis le 3 mars 2021, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec préconise un intervalle de 16 semaines entre les doses pour l’administration des vaccins contre la COVID-19 utilisés au Québec et qui nécessitent 2 doses(5). Parmi les groupes qui pourraient moins bien répondre à une première dose figurent les personnes immunosupprimées. Une revue des écrits portant sur l’immunogénicité et l’efficacité des vaccins contre la COVID-19 dans cette population a été entreprise, suivie d’une recommandation concernant l’intervalle entre les 2 doses des vaccins à ARN messager (ARNm) qui devrait être privilégié pour ces personnes.

Immunogénicité de la vaccination contre la COVID-19 chez les personnes immunosupprimées

En date du 5 avril 2021, quatre études portant spécifiquement sur l’immunogénicité des vaccins contre la COVID-19 chez des personnes ayant une maladie ou un traitement induisant une immunosuppression ont été recensées. Aucune étude d’efficacité vaccinale portant spécifiquement sur cette population n’a été trouvée.

Aux États-Unis, les immunoglobulines G (IgG) dirigées contre la protéine spiculaire du SRAS-CoV-2 ont été mesurées entre 17 et 24 jours après une première dose de vaccin à ARNm (Pfizer-BioNTech ou Moderna) chez 436 patients n’ayant pas d’histoire de COVID-19 et ayant subi une greffe d’organe dans les 3 à 13 années précédentes(6). Une réponse en IgG a été détectée chez seulement 17 % des patients (IC 95 %, 14 %-21 %).

Au Royaume-Uni, la réponse immunitaire a été mesurée chez 151 patients ayant un cancer (le plus souvent à un stade avancé et diagnostiqué depuis plus de 24 mois) et vaccinés avec le vaccin de Pfizer-BioNTech(7). Une réponse en IgG dirigées contre la protéine spiculaire trois semaines après une première dose de vaccin a été détectée chez 39 % des patients ayant un cancer d’un organe solide et chez 13 % des patients avec un cancer hématologique. Par comparaison, la proportion de répondants était de 97 % chez des personnes en santé et plus jeunes. Dans un sous-échantillon de patients ayant un cancer d’un organe solide, une dose de rappel, donnée 21 jours après la première dose, a entraîné une séroconversion ou une augmentation des anticorps chez 18 de ces 19 patients.

Au Québec, les anticorps anti-RBD ont été mesurés chez des patients en hémodialyse(8). Quatre semaines après une première dose de vaccin à ARNm de Pfizer-BioNTech, aucune réponse n’a été détectée chez 25 des 46 patients hémodialysés (54 %), alors que cette proportion n’était que de 1 sur 16 (6 %) parmi des travailleurs de la santé.

En Israël, un groupe composé de 56 patients en hémodialyse et 95 travailleurs de la santé ont reçu 2 doses du vaccin Pfizer-BioNTech avec intervalle court et un dosage des anticorps IgG dirigés contre la protéine spiculaire a été réalisé environ 30 jours après l’administration de la deuxième dose(9). Chez les hémodialysés, 54 des 56 participants (96 %) ont développé des anticorps contre 100 % dans le groupe de contrôle. Les concentrations mesurées chez les dialysés se sont avérées plus faibles (médiane : 2 999 unités/mL) que dans le groupe de contrôle (médiane : 7 401 unités/mL). Ces résultats plaident en faveur d’un calendrier comportant 2 doses de vaccin avec un intervalle court pour les patients en hémodialyse.

Il est à noter que dans toutes ces études, aucun enjeu d’innocuité lié à la vaccination n’a été noté. La taille des effectifs dans ces études ne permettait pas de détecter des phénomènes rares.

Discussion

Il n’existe pas de corrélat sérologique reconnu concernant la protection contre la COVID-19. Par contre, les données d’immunogénicité disponibles permettent d’entrevoir une efficacité vaccinale plus faible après une seule dose de vaccin à ARNm contre la COVID-19 chez les personnes fortement immunosupprimées et les personnes dialysées. Cela s’explique par une réponse beaucoup plus faible et parfois même à une absence de réponse à une première dose chez ces dernières par rapport aux personnes en bonne santé.

Au niveau canadien, le CCNI(10) a récemment proposé de maintenir un intervalle de quatre mois entre les deux doses des vaccins contre la COVID-19 tant que l’approvisionnement est limité. Ils précisent toutefois que « les autorités compétentes pourraient choisir d’écourter le délai entre la première et la deuxième dose d’une série de deux doses d’un vaccin contre la COVID-19 pour des populations particulières ». En Ontario, le Vaccine Clinical Advisory Group(11) a récemment proposé un intervalle plus court entre les doses pour certaines personnes fortement immunosupprimées, soit les personnes greffées, les personnes avec un cancer hématologique et les personnes sous traitement actif pour une tumeur solide.

L’administration d’une troisième dose de vaccin contre la COVID-19 pour certaines catégories de personnes immunosupprimées qui ne répondent pas bien à deux doses a été évoquée. Une telle approche est recommandée pour d’autres vaccins (ex. : hépatite B, VPH). Actuellement, il n’y a pas encore suffisamment de données probantes sur la sécurité, l’immunogénicité et éventuellement, l’efficacité d’une troisième dose d’un même vaccin contre la COVID-19 ou de calendriers mixtes comportant trois doses de deux vaccins différents pour des personnes immunosupprimées(12,13). Des études sont en cours et leurs résultats devraient permettre de définir des lignes directrices pour optimiser la protection des personnes immunosupprimées. Il faut rappeler que la vaccination des proches des personnes immunosupprimées et d’une grande proportion de la population peut diminuer le risque d’exposition au SRAS-CoV-2 et cette information devrait être systématiquement fournie.

Cependant, nous tenons à rappeler que les personnes qui ont eu une greffe de cellules souches hématopoïétiques après leur vaccination contre la COVID-19 doivent être considérées comme n’ayant jamais été vaccinées même si elles ont complété leur calendrier vaccinal contre la COVID-19 avant leur greffe. En effet, les traitements de conditionnement menant à la greffe entraînent souvent une perte de l’immunité existante. Les mêmes principes du PIQ s’appliquent donc pour la vaccination contre la COVID-19 chez ces personnes et la vaccination avec 2 doses de vaccins à ARNm est recommandée, et ce, au moment jugé le plus opportun par l’équipe traitante après la greffe.

Recommandation

Considérant l’atteinte le 6 avril 2021 d’une couverture vaccinale de plus de 75 % pour chacun des six premiers groupes prioritaires, à l’exception des travailleurs de la santé(14), il peut être envisagé d’amorcer l’administration de 2e doses de vaccin pour les personnes qui pourraient particulièrement moins bien répondre à une seule dose.

En lien avec les données décrites précédemment, le CIQ recommande de favoriser un intervalle d’environ 4 semaines entre les deux doses de vaccin à ARNm chez les personnes fortement immunosupprimées définies selon les critères proposés par l’INESSS(15) et chez les personnes dialysées. Dans le cas particulier des personnes en attente imminente d’une greffe, la vaccination pourrait aussi être offerte avec un intervalle de 4 semaines entre les doses pour maximiser les chances que la série vaccinale soit complétée avant la greffe. L’intervalle proposé de 4 semaines vise principalement à harmoniser l’intervalle utilisé pour les deux vaccins à ARNm disponibles (Pfizer-BioNTech et Moderna).

L’administration de la 2e dose à ces personnes dans le cadre des cliniques générales de vaccination risque de créer des difficultés opérationnelles quant à l’identification des patients qui devraient en bénéficier. Pour éviter ces problèmes, il pourrait être souhaitable d’utiliser une organisation des services de vaccination spécifique, par exemple via les centres hospitaliers où les personnes fortement immunosupprimées ou dialysées sont suivies régulièrement.

Les recommandations concernant l’intervalle entre les doses pour les personnes immunosupprimées et l’administration éventuelle d’une troisième dose pourront être révisées au besoin en fonction des données qui deviendront disponibles sur l’immunogénicité et l’efficacité de la vaccination chez ces dernières.

Références

  1. Comité sur l’immunisation du Québec. Stratégie de vaccination contre la COVID-19 : report de la 2e dose en contexte de pénurie [Internet]. 2020. Disponible sur :  https://www.inspq.qc.ca/publications/3098-strategie-vaccination-2e-dose-covid
  2. Comité sur l’immunisation du Québec. Demande complémentaire pour l’avis Stratégie de vaccination contre la COVID-19 : report de la 2e dose en contexte de pénurie [Internet]. 2021. Disponible sur :  https://www.inspq.qc.ca/publications/3103-vaccination-2e-dose-contexte-penurie-covid19
  3. Comité sur l’immunisation du Québec. Données préliminaires sur l’efficacité vaccinale et avis complémentaire sur la stratégie de vaccination contre la COVID-19 au Québec en contexte de pénurie [Internet]. 2021. Disponible sur :  https://www.inspq.qc.ca/publications/3111-donnees-preliminaires-efficacite-vaccinale-strategie-covid19
  4. Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI). Recommandations sur l’utilisation des vaccins contre la COVID-19 (en date du 16 mars 2021) [Internet]. 2021. Disponible sur :  https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/immunisation/comite-consultatif-national-immunisation-ccni/recommandations-utilisation-vaccins-covid-19.html#b4
  5. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Pandémie de la COVID-19 - Un intervalle de 16 semaines entre les deux doses de vaccin [Internet]. 2021. Disponible sur :  https://www.msss.gouv.qc.ca/ministere/salle-de-presse/communique-2676/
  6. Boyarsky BJ, Werbel WA, Avery RK, Tobian AAR, Massie AB, Segev DL, et al. Immunogenicity of a Single Dose of SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA [Internet]. 2021; Disponible sur :  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777685
  7. Monin-Aldama L, Laing AG, Muñoz-Ruiz M, McKenzie DR, del Molino del Barrio I, Alaguthurai T, et al. Interim results of the safety and immune-efficacy of 1 versus 2 doses of COVID-19 vaccine BNT162b2 for cancer patients in the context of the UK vaccine priority guidelines [Internet]. Oncology; 2021 [cité 6 avr 2021]. Disponible sur :  http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2021.03.17.21253131
  8. Goupil R, Benlarbi M, Beaubien-Souligny W, Nadeau-Fredette A-C, Debashree C, Goyette G, et al. Short-term antibody response and tolerability of one dose of BNT162b2 vaccine in patients receiving hemodialysis [Internet]. Nephrology; 2021. Disponible sur :  http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2021.03.30.21254652
  9. Grupper A, Sharon N, Finn T, Cohen R, Israel M, Agbaria A, et al. Humoral Response to the Pfizer BNT162b2 Vaccine in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol [Internet]. 2021; Disponible sur :  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33824157/
  10. Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI). Résumé de la déclaration sur l’allongement des intervalles entre les doses du 7 avril 2021 [Internet]. 2021. Disponible sur :  https://www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/services/immunization/national-advisory-committee-on-immunization-naci/naci-summary-extended-dose-interval-statement-fr.pdf
  11. Ministry of Health. Vaccine Clinical Advisory Group (VCAG)  Recommendations on Exceptions to Extended Dose Intervals for COVID-19  vaccines [Internet]. 2021. Disponible sur :  https://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/publichealth/coronavirus/docs/vaccine/COVID_19_medical_exceptions_vaccine_dose_intervals.pdf
  12. Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Données de vaccination contre la COVID-19 au Québec [Internet]. 2021 [cité 7 avr 2021]. Disponible sur :  https://www.inspq.qc.ca/covid-19/donnees/vaccination
  13. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Personnes immunosupprimées (mise à jour complétée le 24-09-2020) [Internet]. 2020. Disponible sur :  https://www.inesss.qc.ca/covid-19/presentations-cliniques/personnes-immunosupprimees-mise-a-jour-completee-le-24-09-2020.html
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