Évaluation de la pertinence d'un nouveau vaccin antipneumococcique conjugué au Québec

En décembre 2008, un nouveau vaccin antipneumococcique a été homologué au Canada (VPC-10). Un vaccin plus ancien est utilisé au Québec pour la vaccination de routine des enfants (VPC-7). Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a demandé au Comité sur l'immunisation du Québec (CIQ) de préparer rapidement un avis sur la pertinence de ce vaccin et de répondre aux trois questions suivantes :

1. Peut-on considérer l'ancien et le nouveau vaccins comme équivalents pour prévenir les infections invasives causées par les sept sérotypes de Streptococcus pneumoniae?
2. Peut-on les considérer comme interchangeables au niveau de la primovaccination?
3. Considère-t-on que l'un ou l'autre des vaccins présente des avantages suffisamment importants qui justifieraient que l'on considère ce vaccin seulement pour un prochain contrat d'approvisionnement?

Le VPC-7 a été homologué sur base d'essais cliniques randomisés, et nous disposons de beaucoup d'information sur les effets directs et indirects associés à son introduction dans les programmes d'immunisation des enfants en Amérique du Nord. Le VPC-10 est un nouveau vaccin qui présente deux particularités intéressantes : la présence de 3 polysaccharides pneumococciques supplémentaires (1, 5 et 7F) et l'utilisation de la protéine D de Hi pour la conjugaison. Le VPC-10 a été homologué au Canada sur base de données d'immunogénicité et nous ne disposons, à ce jour, d'aucune information sur l'efficacité clinique de ce vaccin hormis une étude randomisée concernant un précurseur ayant une composition légèrement différente. Les principales incertitudes entourant le VPC-10 concernent son efficacité terrain dans un contexte de calendrier à trois doses, ainsi que sa sécurité en ce qui concerne des effets rares.

En ce qui concerne les infections invasives à pneumocoque causées par les sept sérotypes figurant dans le VPC-7-CRM197, la protection directe conférée par le VPC-10 devrait être du même niveau.  La présence de 3 sérotypes supplémentaires dans le VPC-10 apporterait une protection complémentaire relativement modeste dans le contexte québécois actuel : de l'ordre de 6 cas d'infections invasives prévenus par an chez les moins de 5 ans, soit environ 10 % du total des cas résiduels. Il sera nécessaire d'évaluer la protection indirecte qui pourrait être générée par le VPC-10, car les niveaux d'anticorps induits par le nouveau produit sont généralement plus faibles qu'avec l'ancien. La protection conférée par le VPC-10 contre les infections invasives causées par pneumocoque de sérotype 19A est incertaine et il en est de même pour les rares infections invasives causées par des souches Hi non encapsulées. 

La contribution du VPC-10 pour la prévention des pneumonies acquises dans la communauté chez les enfants devrait être au moins égale à celle observée avec le VPC-7, et l'existence d'une protection supplémentaire (s'étendant éventuellement aux empyèmes et aux infections survenant chez des patients atteints de maladie pulmonaire chronique) associée à la présence du polysaccharide pneumococcique de type 1 et de la protéine D de Hi peut être évoquée.

Les souches Hi non encapsulées jouent très probablement un rôle important dans l'étiologie des otites aiguës bactériennes au Québec comme partout ailleurs. Le fait que le VPC-10 induise des anticorps dirigés contre Hi représente un avantage certain au niveau de la prévention des otites, mais il est difficile de quantifier de façon précise l'ampleur de cet avantage du fait des nombreuses incertitudes concernant la distribution des bactéries otopathogènes au Canada, de la protection conférée par 3 doses de VPC-10 par rapport à 4 doses et du phénomène de remplacement qui peut survenir avec tout vaccin. 

Les données dont nous disposons permettent de prédire un très bon niveau de sécurité du VPC-10. Ce vaccin pourrait être administré simultanément avec les autres vaccins offerts au Québec lors des visites à l'âge de 2, 4 et 12 mois et il pourrait également être offert aux enfants qui ont déjà reçu une ou plusieurs doses de VPC-7. Des études complémentaires seront cependant nécessaires pour confirmer la sécurité du VPC-10 et l'absence d'interférence significative lors de son administration en même temps que le Pentacel.

À prix égal, le VPC-10 apparaît préférable au VPC-7 pour le programme régulier d'immunisation des enfants au Québec. Nous avons tenté de chiffrer le différentiel de prix entre les deux vaccins qui ferait pencher la balance en faveur de l'un ou de l'autre dans une perspective économique pour le système de santé, mais les estimations doivent être prises avec beaucoup de prudence, vu les nombreuses incertitudes qui existent dans les paramètres du modèle.

L'avantage du VPC-10 est surtout marqué pour les populations qui vivent dans les deux régions les plus nordiques du Québec et qui reçoivent 4 doses de vaccin pneumococcique conjugué. Les otites sont très fréquentes dans ces populations et les sérotypes 1 et 5 du pneumocoque sont susceptibles de causer des éclosions. Le VPC-10 devrait être offert le plus rapidement possible à ces populations.

Un nouveau vaccin 13-valent est en cours de développement et il contient les sérotype 19A et 7F qui sont en augmentation au Québec. Advenant l'homologation de ce vaccin, il sera important de réaliser rapidement une étude comparant l'utilité de ce nouveau vaccin par rapport au VPC-7 et au VPC-10 et de se donner un maximum de flexibilité dans le choix du produit utilisé au Québec.