Prévention

Le recours aux données probantes en prévention du suicide

Pour chaque niveau de facteurs du modèle écologique, un certain nombre d’interventions spécifiques peut être dégagé. Puisque le suicide est multifactoriel, chaque intervention peut contribuer à diminuer l’incidence des comportements suicidaires et doit faire partie des stratégies nationales de prévention du suicide. Le recours à des données probantes en prévention du suicide peut comporter des défis importants. Tout d’abord, pour certains types d’intervention, il existe une quantité limitée d’évidences scientifiques, soit en raison des intérêts de recherche privilégiés en suicidologie, ou en raison d’enjeux éthiques et pratiques dans l’évaluation de certaines interventions, par exemple des méthodes de devis randomisés en double aveugle [22]. Aussi, certaines actions sont évaluées ou reconnues pour leur effet sur le suicide, et d’autres sur leurs effets sur les déterminants du suicide. La grande majorité des recherches en suicidologie sont effectuées par des psychiatres et des psychologues cliniciens, de sorte qu’elles portent souvent sur les médicaments, le traitement hospitalier et les psychothérapies. Il y a relativement peu de recherches sur l’aide téléphonique, les projets communautaires, la formation de sentinelles et d’intervenants, ainsi que sur les autres approches non médicales de prévention du suicide. Souvent, il est éthiquement inacceptable d’utiliser des devis de recherche en double aveugle pour déterminer si un type d’intervention parvient à diminuer le suicide, puisque cela nécessite de traiter seulement certaines personnes à risque suicidaire (le groupe expérimental) et de ne pas traiter les autres (le groupe témoin). Par ailleurs, il est souvent difficile de constituer un groupe de comparaison pour valider une intervention. Par exemple, si on veut déterminer que le fait d’appeler aux centres de prévention du suicide diminue le risque de faire une tentative, on ne peut pas utiliser les personnes qui n’appellent pas comme groupe de comparaison. En effet, les individus qui n’appellent pas peuvent être différents (et donc non comparables) de ceux qui appellent : ils peuvent être plus à risque parce qu’ils ne sont pas prêts à demander ou recevoir de l’aide, ou ils peuvent être moins à risque et ne pas appeler parce qu’ils sont capables de résoudre leurs problèmes par eux-mêmes.

Dans les sections suivantes, les principaux facteurs de risque et de protection seront présentés, ainsi que les interventions préventives qui y sont associées; la nature des données probantes qui soutiennent la validité de l’intervention sera mentionnée, et ce, en se basant sur les recherches menées par l’auteur [23–26], le résumé des meilleures pratiques en prévention du suicide de l’OMS [1], et une récente recension systématique des méta-analyses et recherches empiriques en prévention du suicide [27].

Les facteurs de risque et de protection au niveau sociétal et les actions préventives

Attitudes et valeurs sociétales

Les attitudes et les valeurs d’une société au regard de l’acceptabilité du suicide comme méthode pour résoudre ses problèmes ou mettre fin à une souffrance psychique sont associées aux comportements suicidaires. Quand on croit que l’aide est accessible et disponible [28], et que vouloir régler ses problèmes par le suicide est tragique, on aura tendance à chercher de l’aide plutôt qu’à adopter des comportements suicidaires [29] Cependant, s’il y a stigmatisation des personnes qui veulent obtenir de l’aide pour des comportements suicidaires, des problèmes de santé mentale, d’abus de substances ou autres, moins de personnes chercheront et recevront l’aide dont elles ont besoin. L’OMS recommande la mise en place de programmes de sensibilisation de la population par des campagnes médiatiques portant sur l’importance d’offrir et de demander de l’aide pour les personnes suicidaires et celles qui vivent avec un trouble mental ou d’utilisation de substances, et ce, afin de réduire la stigmatisation et favoriser l’utilisation des ressources d’aide [1].

L’accès aux moyens

Avoir accès aux moyens de se suicider constitue un facteur de risque majeur de suicide. L’accès direct aux armes à feu, à un lieu en hauteur, à une voie ferrée, à un poison, à des médicaments, ainsi qu’à d’autres méthodes létales augmente significativement le risque de suicide [27]. Les préférences en matière de moyens pour se suicider dépendent des contextes culturels [30,31] et peuvent changer dans le temps [32,33]. Par exemple, les États-Unis sont le seul pays au monde où les armes à feu constituent le moyen le plus utilisé pour se suicider [34,35]. L’immolation est un moyen fréquemment utilisé en Asie, mais rarement employé au Canada. Par contre, au Canada, l’utilisation de la pendaison est en hausse depuis plusieurs années. Les recherches démontrent clairement que les interventions visant à réduire l’accès aux moyens utilisés pour se suicider diminuent les décès par suicide [27,36,37]. Zalsman et ses collaborateurs concluent que des recherches convaincantes de haute qualité indiquent particulièrement que les restrictions de la quantité d’analgésiques disponibles en vente libre réduisent les suicides de 43 %, et que le contrôle d’accès aux lieux élevés d’où les personnes peuvent sauter, ainsi que le contrôle de l’accès aux armes à feu sont également des interventions qui bénéficient d’un bon appui empirique démontrant leur efficacité [27].

L’usage nocif d’alcool

Dans le monde, entre 10 % et 70 % des personnes qui sont décédées par suicide avaient consommé de l’alcool avant leur mort. Par ailleurs, une récente méta-analyse révèle que les personnes qui ont fait une tentative de suicide ont près de sept fois plus de chance d’avoir consommé de l’alcool comparativement à une population contrôle [38]. Au Québec, la moitié des personnes qui meurent par suicide ont consommé de l’alcool [39,40]. Les études tendent à démontrer que le taux de suicide dans un pays est associé au niveau de consommation d’alcool. Ainsi, certains pays qui ont réussi à diminuer la consommation nocive d’alcool ont connu une diminution des taux de suicide [41,42]. Par exemple, dans les années 1985 à 1990 en Union soviétique (URSS), quand Mikhaïl Gorbatchev a fait significativement diminuer la vente de boissons alcoolisées, le taux de décès par suicide a chuté de façon significative [43]. Or, à peine quelques années plus tard, quand il a éliminé les restrictions sur la vente d’alcool et a fait diminuer les prix à cause de pressions politiques, le taux de consommation d’alcool est remonté, tout comme le taux de suicide.

La couverture médiatique et l’utilisation inappropriée des médias sociaux

Un grand nombre de recherches indiquent que la couverture médiatique sensationnaliste des suicides provoque une hausse immédiate des décès et tentatives de suicide chez les personnes vulnérables. L’OMS, l’Association canadienne pour la prévention du suicide et l’Association québécoise de prévention du suicide ont produit des guides qui décrivent les bonnes pratiques en matière de couverture médiatique du suicide [1,44,45]. Il existe maints exemples d’augmentation ou de « vagues » de suicides qui ont suivi une médiatisation inadéquate – par les médias traditionnels ou les médias sociaux – de décès par suicide d’un ou de plusieurs individus [46–48]. À l’inverse, les bonnes pratiques médiatiques peuvent diminuer les conduites suicidaires [49,50].

Aujourd’hui, la communication par Internet et les médias sociaux est devenue un moyen privilégié de communication sur le suicide. On utilise de plus en plus ces nouvelles technologies pour trouver de l’aide, mais aussi afin de se renseigner sur les méthodes pour se suicider [51]. Il existe peu de moyens de contrôle sur ce qui est affiché sur Internet, et la qualité de l’aide disponible est très inégale. L’Australie est le seul pays qui a adopté une loi interdisant la promotion du suicide sur Internet et les sites qui fournissent des renseignements sur les méthodes pour se suicider [52]. Actuellement, il y a une croissance exponentielle des services d’aide offerts par les nouvelles technologies, incluant les services d’aide par clavardage (chat), par messages textes et par courriel, dans les forums de discussion, etc. Il existe aussi des applications disponibles en ligne pour faire un autodiagnostic du risque suicidaire, et pour diminuer les préoccupations suicidaires. Quelques recherches tendent à démontrer l’utilité de ces nouvelles technologies en prévention du suicide [53–56]. Un réseau pancanadien de services d’aide pour personnes suicidaires – par clavardage et messages textes – sera établi avec la participation des centres de prévention du suicide du Québec, grâce au financement de ce projet pilote par Santé Canada. 

Facteurs de risque et de protection liés au milieu de vie

Les expériences traumatiques, la violence interpersonnelle et les abus

Les expériences traumatiques, de même qu’un passé d’abus ou de violence interpersonnelle augmentent le risque suicidaire [25]. Leur impact sur le risque suicidaire est plus important chez les personnes déjà vulnérables : les personnes ayant déjà eu des comportements suicidaires, celles qui ont un trouble de santé mentale ou un problème de consommation de drogues ou d’alcool, ainsi que celles présentant d’autres facteurs de risque et peu de facteurs de protection. Les expériences traumatiques associées au risque suicidaire incluent les problèmes juridiques ou disciplinaires, les difficultés financières, les problèmes reliés aux études et au travail, le harcèlement, la violence, les agressions sexuelles ou psychologiques, le divorce des parents, de même que le placement en institution ou des signalements aux services de protection de la jeunesse. Les grands traumatismes de l’enfance sont aussi associés au risque de suicide, par exemple la perte de la mère à un jeune âge et le fait d’avoir été victime de négligence [57,58]. Les politiques gouvernementales visant à diminuer ce type de problèmes peuvent contribuer à diminuer les comportements suicidaires.

Le soutien social

Le soutien social est l’un des plus puissants facteurs de protection contre le suicide. L’Enquête Santé Québec a révélé que les personnes qui ont dit avoir un confident, soit une personne avec laquelle elles peuvent parler de leurs problèmes, avaient moins d’idéations suicidaires par rapport aux personnes qui affirmaient ne pas avoir de confident [59]. Les personnes isolées sont plus à risque suicidaire et le fait de vivre en famille ou en relation de couple protège contre le suicide [26]. Les recherches portant sur ce facteur de protection indiquent que le soutien à l’intégration sociale peut avoir un puissant impact en prévention du suicide, particulièrement pour des personnes vulnérables, par exemple celles vivant avec un trouble mental, qui risquent d’être marginalisées socialement [1].

Cependant, si les relations familiales sont très stressantes ou conflictuelles, le risque suicidaire peut augmenter. Par exemple, lorsqu’il y a de la violence conjugale, le risque de tentatives de suicide augmente [60,61]. Ce facteur est non négligeable si on considère qu’à l’échelle mondiale, 35 % des femmes ont subi des violences physiques ou sexuelles de la part de leur partenaire, ou encore de violences sexuelles par d’autres personnes que leur partenaire [62].

Les facteurs de risque et de protection individuels et les actions préventives

Tentatives de suicide antérieures

Il existe un grand nombre de facteurs de risque et de protection individuels qui augmentent la probabilité qu’une personne développe des comportements suicidaires. D’abord, les personnes qui ont déjà fait une tentative de suicide sont à risque élevé de faire une nouvelle tentative de suicide dans l’avenir [63,64]. Cela s’explique par le fait que très souvent, les circonstances, les autres facteurs de risque et le manque de facteurs de protection qui caractérisent la période de la première tentative demeurent présents par la suite. Une deuxième explication est que tous n’ont pas la capacité de se tuer, et ce, malgré leur désir de le faire. Le fait que quelqu’un a commis une tentative est une indication que l’individu est capable de poser un geste pour se suicider [26]. Les recherches indiquent que les suivis post-tentatives – comme l’envoi de cartes postales, l’envoi régulier de brefs messages textes personnalisés, les initiatives de rencontre proactives des individus après qu’ils aient quitté l’hôpital, et les projets qui assurent une meilleure intégration des services pour l’individu dans la communauté – peuvent diminuer les taux de récidive. Actuellement, au Québec, des projets pilotes utilisent un logiciel sur téléphone multifonction pour faire un suivi automatisé des personnes après une tentative de suicide [65].

Troubles mentaux et consommation d’alcool et de drogues

Dans les pays à revenu élevé, les recherches indiquent que jusqu’à 90 % des personnes qui se suicident peuvent être diagnostiquées comme ayant eu un trouble mental, incluant le trouble lié à l’abus de substances [66]. Cependant, ce chiffre semble plus faible dans certains pays d’Asie, où les recherches rapportent qu’autour de 60 % des personnes qui meurent par suicide ont un trouble mental [67]. Le plus souvent, il s’agit d’une dépression clinique, mais tous les troubles mentaux sont associés à un risque plus élevé de suicide. Même s’il y a une corrélation entre trouble mental et suicide, cela ne signifie pas que c’est le trouble mental qui « cause » les comportements suicidaires [68]. Ces personnes ont aussi de nombreux autres facteurs de risque individuels et sociaux de suicide qui sont associés au fait de vivre avec un trouble de santé mentale dans nos sociétés contemporaines. Par exemple, les personnes ayant un trouble mental sont plus susceptibles de cumuler des facteurs de risque, tels que le chômage, le manque de soutien social, le divorce ou la séparation, le fait de vivre seules, d’avoir un faible revenu et d’être marginalisées, ainsi que d’autres facteurs de risque mentionnés dans ce chapitre.

Le traitement efficace des troubles mentaux et des troubles liés à la consommation de substances peuvent diminuer le risque suicidaire. D’après l’analyse de Zalsman et ses collaborateurs, le traitement de la dépression par la psychothérapie et la pharmacothérapie est important. Mais, selon eux, les seuls médicaments avec preuves « démontrées » pour prévenir les suicides sont le lithium et la clozapine [27].

Information sur l’aide disponible et la façon de réagir aux idéations suicidaires d’un pair

Dans une méta-analyse, Zalsman et ses collaborateurs ont conclu que les recherches contrôlées randomisées indiquent que des programmes scolaires qui visent à informer les jeunes sur le suicide, à modifier leurs attitudes, à les informer sur la façon de réagir aux idéations suicidaires d’un pair et sur les ressources d’aide diminuent l’incidence de tentatives de suicide et les idéations suicidaires sérieuses [27]. L’OMS recommande pour sa part l’inclusion de programmes scolaires pour adolescents et jeunes adultes dans les stratégies nationales de prévention du suicide et la majorité de pays avec un programme national en prévention du suicide ont des programmes scolaires spécifiques en prévention du suicide.

Facteurs qui aident à identifier les personnes vulnérables à cibler

Plusieurs facteurs de risque associés au suicide nous permettent d’identifier les populations plus vulnérables pour lesquelles des programmes préventifs peuvent être élaborés. Premièrement, les pertes sont souvent des événements déclencheurs d’une crise suicidaire chez les personnes vulnérables. Une perte d’emploi [69], des problèmes financiers [70,71], des pertes d’habiletés physiques et les deuils suite à un décès sont tous liés à un risque élevé de suicide. Deuxièmement, les personnes dont un membre de la famille s’est suicidé sont plus à risque d’avoir des idéations suicidaires, de faire des tentatives et de mourir par suicide [72]. Une personne qui subit le décès par suicide d’un proche a plus de risque d’imiter ce geste dans une situation difficile. Troisièmement, même s’il n’existe aucun facteur génétique ou biologique directement associé au suicide, des recherches en génétique et en biologie indiquent qu’il y a des liens avec certains facteurs de vulnérabilité qui peuvent augmenter le risque suicidaire, tels que les troubles de l’humeur, la schizophrénie, les troubles de la personnalité et l’impulsivité. Ces recherches suggèrent une approche épigénétique, selon laquelle les facteurs de risque biologiques et génétiques augmentent le risque suicidaire seulement si l’individu a été exposé à des événements traumatiques, tels que les mauvais traitements et la négligence, habituellement à un jeune âge [73,74].

Malgré les facteurs énumérés ci-dessus, il est important de noter que puisque l’incidence du suicide reste très petite dans la population des personnes plus à risque, des questions éthiques importantes demeurent sur la valeur de l’utilisation de ces recherches pour identifier des personnes à risque. Si peu de personnes ainsi identifiées vont éventuellement avoir les comportements suicidaires, il y a le risque de cibler et de stigmatiser inutilement un grand nombre de personnes, ou même de déclencher des idéations suicidaires par des communications concernant leur risque suicidaire potentiel [22].

Les défis en prévention du suicide dans les communautés autochtones

En général, les taux de suicide dans les communautés autochtones sont beaucoup plus élevés que dans le reste du Canada, notamment chez les jeunes qui représentent le groupe d’âge le plus à risque [18,75]. Le suicide est associé à un grand nombre de facteurs de risque présents dans les communautés autochtones; ceux-ci incluent les traumatismes historiques associés au colonialisme, les écoles résidentielles et les relocalisations, la détresse associée aux logements surpeuplés, l’impact des nombreux suicides sur la population, les problèmes de mauvais traitements et de négligence dans l’enfance, les troubles mentaux, l’isolement et le manque d’espoir [18]. Inversement, ces communautés ont aussi de nombreuses forces potentielles qui peuvent devenir de puissants facteurs de protection : la continuité culturelle, la force du soutien familial et de la communauté, le potentiel d’activités pour développer davantage l’intégration sociale, et les bonnes stratégies d’adaptation pour faire face aux difficultés et événements stressants [76]. Les stratégies qui visent l’augmentation des facteurs de protection spécifiques aux Autochtones en combinaison avec des actions visant à diminuer les facteurs de risque, telles que décrites dans la Stratégie nationale de prévention du suicide chez les Inuits, semblent prometteuses en milieu autochtone [18].

Comprendre le suicide et les facteurs de risque

Le suicide est un événement relativement rare. Tous les facteurs de risque et de protection énumérés précédemment sont observés dans un pourcentage important de la population. Même les facteurs de risque qui multiplient par dix le risque de suicide, comme un diagnostic de dépression clinique, expliquent seulement un faible pourcentage de la variance des suicides. Ainsi, seul un petit pourcentage des personnes ayant une dépression clinique vont se suicider. Par conséquent, les chercheurs en suicidologie concluent que pour déterminer le risque suicidaire, il faut évaluer un grand nombre de facteurs de risque et de protection [1]. Des personnes qui cumulent d’importants facteurs de risque peuvent être à faible risque suicidaire, à cause de la présence de puissants facteurs de protection. Cela fait en sorte que la prédiction des comportements suicidaires est quasi impossible au niveau individuel.

Malgré cette mise en garde, il faut reconnaître que des indicateurs de dangerosité sont souvent présents dans le cas d’une personne qui risque de faire une tentative de suicide dans les prochains jours ou les prochaines semaines, et ce risque peut être évalué. On peut identifier des personnes à risque d’un passage à l’acte quand ces personnes indiquent qu’elles ont planifié leur suicide, qu’elles ont l’intention de se suicider et qu’elles disposent d’un moyen accessible. Le danger augmente encore lorsqu’il y a une combinaison de facteurs qui peuvent compromettre l’habileté de ces personnes à prendre des décisions réfléchies, tels que l’impulsivité, la consommation de drogues et d’alcool, la présence d’un trouble de santé mentale, un grand désespoir, ainsi qu’un manque de connaissances et d’utilisation des ressources et du soutien disponible. Certaines initiatives en prévention du suicide sont développées pour agir sur ces facteurs et éviter le passage à l’acte.