Traitement de l’intoxication par les amphétamines, les cathinones et leurs analogues synthétiques

Résumé

De nos jours, les amphétamines et la cathinone ainsi que leurs dérivés et analogues synthétiques sont largement utilisés à des fins récréatives, notamment lors de festivals de musique. Leurs effets cliniques résultent d’une stimulation sympathomimétique et se manifestent principalement par des symptômes cardiovasculaires et neuropsychiatriques. Le diagnostic d’une intoxication par les amphétamines et les cathinones se fait principalement au moyen d’un questionnaire et d’un examen clinique du patient. La décontamination gastro-intestinale avec du charbon de bois activé n’est habituellement pas recommandée, l’acidification des urines est contre-indiquée et il n’existe pas d’antidote pour ce type de xénobiotiques. L’hyperthermie, le délirium agité, les arythmies cardiaques, les convulsions, la rhabdomyolyse, l’insuffisance rénale et l’hyponatrémie sont des manifestations cliniques à prendre en charge de façon rigoureuse. Les benzodiazépines, tel le diazépam, constituent la pierre angulaire du traitement. La sédation chimique est préférable à l’utilisation de restrictions physiques, et un refroidissement externe devra parfois être entrepris pour traiter l’hyperthermie. Il peut arriver qu’une réplétion liquidienne soit nécessaire, mais il faut être prudent avant d’entamer un tel traitement afin de ne pas exacerber une hyponatrémie déjà existante. Certaines actions préventives peuvent être entreprises par le clinicien au chevet lorsqu’il est en présence d’un patient subissant une intoxication aiguë par les drogues récréatives, notamment aborder avec ce patient les notions de dépendance et de sevrage des drogues et faire analyser la drogue consommée en vue de recueillir des informations qui pourront être utilisées en santé publique.

Introduction

Les amphétamines ont été découvertes en 1887, et leur première utilisation clinique remonte aux années 1920 pour traiter l’asthme. De nos jours, les amphétamines ainsi que leurs analogues synthétiques sont largement utilisés à des fins récréatives, notamment lors de festivals de musique. De par ses propriétés hallucinogènes, entactogènes (qui facilite le contact) et empathogènes (qui génère l’empathie), le 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA), aussi appelé ecstasy, est une amphétamine très populaire parmi les festivaliers. Les cathinones synthétiques, drogues dérivées de la substance alcaloïde cathinone que l’on trouve dans les feuilles du khat (un arbuste africain), ont des effets cliniques similaires aux amphétamines. Elles ont tout d’abord été découvertes par des chimistes en tant que nouveaux traitements pharmaceutiques potentiels. La méthcathinone, la première cathinone connue, a été synthétisée dans les années 1920 en tant qu’intermédiaire dans la synthèse de l’éphédrine. Un brevet pharmaceutique a été obtenu en 1957 pour en faire l’utilisation en tant qu’analeptique, mais des effets indésirables importants ont empêché sa mise en marché. Dans les années 1970 et 1980, la méthcathinone était une drogue d’abus populaire en ex-Union soviétique⁽¹⁾. Puis, au début du 21^e siècle, d’autres cathinones synthétiques, notamment la méphédrone et le méthylènedioxypyrovalérone (MDPV), ont fait leur apparition sur le marché en tant qu’options légales au MDMA⁽²⁾. Selon le Drug Abuse Warning Network, le nombre de visites dans les urgences américaines liées à l’utilisation du MDMA a augmenté de 120 % de 2004 à 2011⁽³⁾. Des publications rapportent de nombreuses visites simultanées dans les urgences et même des décès à la suite de l’usage de MDMA lors de festivals de musique électronique ou de raves^(4,5,6). Il est important pour les cliniciens d’être à l’affût des conséquences néfastes qu’engendre la consommation d’amphétamines et de leurs analogues, même lorsqu’ils sont pris à des fins récréatives. Le présent article résume les mécanismes de toxicité des amphétamines, leur présentation clinique, le diagnostic ainsi que la prise en charge initiale d’un patient intoxiqué par les amphétamines. Afin d’alléger le texte, le terme amphétamines sera utilisé pour décrire l’amphétamine ainsi que ses dérivés et analogues et le terme cathinones sera utilisé pour décrire les cathinones synthétiques.

Mécanismes de toxicité

Pharmacologie

La toxicité des amphétamines provient de leur effet sympathomimétique. Le mécanisme d’action principal des amphétamines est une libération présynaptique des catécholamines, principalement la noradrénaline et la dopamine. À dose plus élevée, et plus spécifiquement pour certaines amphétamines notamment le MDMA, les amphétamines peuvent aussi causer une libération présynaptique de la sérotonine (le MDMA possède une affinité 10 fois plus grande pour les transporteurs de la sérotonine que pour ceux de la dopamine et de la noradrénaline). Il en résulte une accumulation de monoamines (catécholamines et sérotonine) dans l’espace synaptique^(7,8). Un autre mécanisme d’action des amphétamines considéré est le blocage de la recapture des catécholamines par inhibition compétitive⁽⁷⁾. Comme les amphétamines, les cathinones augmentent la libération et inhibent la recapture de la noradrénaline, de la dopamine et de la sérotonine⁽²⁾. Il s’ensuit une accumulation de monoamines dans l’espace synaptique. Comparativement aux amphétamines, les cathinones synthétiques, notamment la méthcathinone, semblent avoir un effet prédominant au niveau de la stimulation dopaminergique et sérotoninergique du système nerveux central, ce qui pourrait expliquer l’activité hallucinogène prédominante qu’on leur connaît⁽⁹⁾. Au niveau du système nerveux périphérique, les amphétamines ainsi que les cathinones peuvent exercer une action directe sur les récepteurs alpha-adrénergiques et bêta-adrénergiques^(10,11).

Pharmacocinétique et toxicocinétique

Les amphétamines sont relativement liposolubles, ce qui leur permet de traverser la barrière hématoencéphalique rapidement^(7,8). Elles ont en général un large volume de distribution – 3-5 L/kg pour l’amphétamine^(7,8). L’élimination des amphétamines se fait par transformation hépatique et élimination rénale, principalement sous forme inchangée – 30 % pour l’amphétamine, 40 à 50 % pour la méthamphétamine et 65 % pour le MDMA^(7,11). Les amphétamines sont des bases habituellement fortes avec une constante de dissociation acide (pKa) allant typiquement de 9 à 10⁽⁷⁾. La demi-vie d’élimination varie en fonction du pH urinaire (plus le pH urinaire est acide, plus l’élimination est rapide) et va de 8 à 30 heures pour l’amphétamine, de 12 à 34 heures pour la méthamphétamine et de 5 à 10 heures pour le MDMA^(7,8). Toutefois, il existe peu de données sur la pharmacocinétique et la toxicocinétique des cathinones synthétiques. Par contre, selon les connaissances actuelles, la cathinone, substance alcaloïde psychoactive contenue dans les feuilles de khat, a un volume de distribution moyen de 2,7 +/- 1,6 L/kg⁽¹²⁾. La cathinone subit une réduction cétonique en norpseudoéphédrine et en phénylpropanolamine, cette dernière étant le principal métabolite de la cathinone chez les humains. Seulement 2 % de la dose de cathinone absorbée est excrétée dans les urines sous forme inchangée⁽¹²⁾. Pour ce qui est des cathinones synthétiques plus spécifiquement, selon des études, un tiers de la dose absorbée de méthcathinone est excrétée dans les urines sous forme inchangée et environ la moitié de la dose absorbée est excrétée dans les urines sous forme d’éphédrine⁽¹⁾. La demi-vie d’élimination de la cathinone est de 1,5 +/- 0,8 heure après une petite consommation de feuilles de khat – consommation d’un quart de la consommation normale⁽¹²⁾.

Présentation clinique

Les effets cliniques sympathomimétiques engendrés par les amphétamines résultent de la stimulation des récepteurs adrénergiques périphériques et centraux. Ils se manifestent principalement par des symptômes cardiovasculaires – les plus fréquents étant la tachycardie et l’hypertension artérielle – et neuropsychiatriques – notamment de l’anxiété, des hallucinations, une psychose, de l’agressivité et une importante agitation⁽¹⁰⁾. Plusieurs autres symptômes d’allure sympathomimétique (voir le tableau 1) peuvent être présents, notamment du bruxisme, un trismus, une diaphorèse, une augmentation de l’activité musculaire ainsi qu’une hyperthermie pouvant d’ailleurs mener à des complications telles qu’une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale^(7,10). Par ailleurs, l’intoxication par les amphétamines peut causer la mort, le plus souvent suivant une hyperthermie, une arythmie cardiaque ou une hémorragie cérébrale^(7,10). L’apparition de symptômes sérotoninergiques est possible, notamment avec le MDMA. Ce dernier est aussi susceptible de causer une importante hyponatrémie pouvant entraîner des convulsions. Cette hyponatrémie est multicausale. Elle est notamment engendrée par un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) résultant de l’effet sérotoninergique du MDMA, par une perte sodique résultant de la sudation causée par l’exercice physique et par une hémodilution résultant d’une intoxication par l’eau – prise importante d’eau pour compenser la déshydratation, mais sans apport supplémentaire en sodium^(7,8). Les cathinones entraînent, de leur côté, des effets psychoactifs et sympathomimétiques semblables à ceux engendrés par les amphétamines, incluant les symptômes sérotoninergiques. L’agitation (avec une possible psychose prononcée, de la paranoïa et du délire) est habituellement le symptôme prédominant lors d’une intoxication par les cathinones^(2,13). Un cas d’hyponatrémie a été décrit, et son origine semble être similaire à celle des cas d’hyponatrémie engendrée par le MDMA⁽¹⁴⁾. 

Diagnostic

Le diagnostic d’une intoxication par les amphétamines ou par les cathinones se fait principalement au moyen d’un questionnaire et de l’examen clinique du patient. Bien qu’il existe des tests urinaires de détection des amphétamines, ceux-ci sont rarement utilisés dans le cas d’une intoxication aiguë^(7,8). Il est d’ailleurs commun d’obtenir des résultats faussement positifs et faussement négatifs lorsque ces tests sont effectués de façon standard au moyen d’immunoessais dans les centres hospitaliers (ex. : faussement positif en raison de la prise de pseudoéphédrine). Au Québec, le Laboratoire de toxicologie de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) est le laboratoire de référence du réseau de la santé et possède la technologie requise pour confirmer quelle amphétamine ou cathinone se trouve dans les liquides biologiques du patient et à quelle concentration. Toutefois, ces analyses spécialisées ne sont pas disponibles dans les cas d’urgence, à moins d’obtenir une autorisation écrite des toxicologues du CAPQ. Ces analyses sont principalement employées à des fins médicolégales ou en cas d’incertitude diagnostique. Il faut noter qu’après un usage récréatif les amphétamines sont détectables dans l’urine pendant au moins 24 heures, selon le pH urinaire⁽⁸⁾.

Lorsque le clinicien est en présence d’une intoxication aiguë par les amphétamines ou les cathinones, il lui est suggéré de prendre les signes vitaux du patient incluant sa température, d’entamer un monitorage cardiaque continu et de réaliser un électrocardiogramme ainsi qu’une radiographie pulmonaire. Il lui est aussi conseillé de transmettre à un laboratoire des échantillons sanguins afin de vérifier les éléments suivants : formule sanguine complète, ions, glucose, créatinine, azote uréique, fonction hépatique et coagulogramme. Si une rhabdomyolyse est suspectée, il est suggéré au clinicien d’ajouter les tests suivants : dosage sérique de la créatine kinase, sommaire des urines avec recherche de cylindres et d’une myoglobinurie. Les enzymes cardiaques devraient être obtenues si le patient présente des symptômes d’origine cardiaque. Enfin, une imagerie cérébrale ainsi qu’une ponction lombaire peuvent être nécessaires lorsqu’il y a suspicion d’une atteinte cérébrale^(7,8,10,13).

Traitement

La substance exacte causant l’intoxication ne pouvant souvent pas être identifiée, la prise en charge du patient doit se baser sur les manifestations cliniques présentes et anticipées. Lorsqu’un patient ayant ingéré des amphétamines ou des cathinones se présente en centre hospitalier, il est recommandé de l’observer durant au moins 4 heures ou jusqu’à la disparition des symptômes^(9,10). La décontamination gastro-intestinale avec du charbon de bois activé n’est habituellement pas nécessaire, sauf lorsque le patient traité est un avaleur ou passeur de drogue, soit body stuffer ou body packer en anglais^(8,9,10,13). Elle peut aussi être considérée quand l’ingestion est importante, récente (moins d’une heure) et que les voies respiratoires sont protégées, mais cela est rarement le cas dans le contexte d’un festival de musique^(8,13). L’acidification des urines, quoiqu’elle puisse accélérer l’élimination rénale des amphétamines, est contre-indiquée, car il y a un risque d’exacerber une atteinte rénale^(7,8).

Le délirium agité, l’hyperthermie, les convulsions et certaines manifestations cardiovasculaires requièrent une intervention immédiate. Il est tout d’abord important de maintenir un environnement calme et non stimulant autour du patient afin d’éviter les stimulations adrénergiques⁽¹⁰⁾. Les benzodiazépines, comme le diazépam, sont à prioriser dans le traitement du patient intoxiqué par les amphétamines ou les cathinones; les benzodiazépines ayant un effet anticonvulsivant sont utiles au traitement de l’agitation et, par le fait même, de l’hyperthermie et des manifestions cardiovasculaires. La sédation chimique est préférable à l’utilisation de restrictions physiques, car la résistance du patient à celles-ci peut augmenter l’hyperthermie et les risques de rhabdomyolyse^(2,7,8,9,10). De par leur effet antagoniste dopaminergique, les antipsychotiques tels l’halopéridol et le dropéridol sont parfois employés. Par contre, ils peuvent abaisser le seuil convulsif, altérer la régulation de la température, causer une dystonie aiguë et des arythmies cardiaques. Ils ne sont donc habituellement pas recommandés^{(7,8,9,10,13)}. En cas d’hyperthermie, il est aussi conseillé d’entreprendre un refroidissement externe⁽⁷⁾. S’il y a convulsions, les benzodiazépines sont administrées en première ligne. Il est important aussi de vérifier la glycémie et d’administrer un soluté de dextrose en présence d’hypoglycémie. Lorsqu’il y a une rhabdomyolyse ou une insuffisance rénale, il est suggéré de traiter adéquatement l’hyperthermie et l’agitation ainsi que d’assurer une diurèse de 1-2 ml/kg/h. Il est possible qu’une hémodialyse soit nécessaire en cas d’insuffisance rénale grave, d’acidémie et d’hyperkaliémie^(2,7).

En présence d’un tableau clinique d’intoxication par les amphétamines ou par les cathinones, et surtout lorsqu’il s’agit d’un patient provenant d’un festival de musique, il faut suspecter la présence de xénobiotiques sérotoninergiques pouvant causer une grave hyponatrémie. Il faut donc être prudent avant d’entamer une réplétion liquidienne (par exemple pour une déshydratation ou pour une insuffisance rénale) et de préférence vérifier préalablement la natrémie afin de ne pas exacerber une possible hyponatrémie. Si une hyponatrémie est présente, il convient d’en élucider la cause et de la traiter en conséquence. S’il s’agit d’un SIADH, une restriction liquidienne est généralement suffisante^(8,9,10). Par contre, dans le cas où un patient présente des symptômes neurologiques significatifs résultant de l’hyponatrémie, une solution saline hypertonique (NaCl 3 %) peut s’avérer nécessaire. Une imagerie cérébrale est recommandée quand le patient démontre des signes d’œdème cérébral^(9,10).

Il faut prendre en considération la possibilité que le patient doive être admis aux soins intensifs si nécessaire. Dans une série de cas publiée par Spiller et collab. en 2009 et en 2010, 21 % des patients intoxiqués par les cathinones ont été admis dans une unité de soins intensifs lors de leur séjour à l’hôpital⁽¹⁵⁾.

Lorsqu’il est en présence d’un patient subissant une intoxication aiguë par les amphétamines ou les cathinones, le clinicien au chevet peut aussi effectuer certaines actions préventives. Une fois l’intoxication aiguë traitée et résolue, cela pourrait être un bon moment pour discuter avec le patient de la dépendance aux drogues et de la possibilité d’apparition de symptômes de sevrage le cas échéant. Aussi, si le patient a en sa possession la drogue consommée, le clinicien peut, tout en expliquant au patient qu’il s’agit d’informations confidentielles, transmettre la drogue en question au Laboratoire de toxicologie de l’INSPQ pour analyse; les informations alors recueillies pourront être employées en santé publique.

Présentation clinique en fonction de la gravité de l'intoxication

Toxicité légère

• Nausées
• Vomissements
• Agitation
• Confusion
• Tremblements
• Douleur abdominale
• Diaphorèse
• Mydriase
• Tachypnée
• Tachycardie

Toxicité modérée

• Hypertension
• Palpitations
• Douleur thoracique
• Dyspnée
• Dyskinésies
• Céphalée
• Hallucinations
• Hyperkaliémie
• Oligurie
• Hématémèse
• Rectorragie
• Leucocytose
• Hépatotoxicité

Toxicité grave

• Hyperthermie
• Acidose métabolique
• Rhabdomyolyse
• Hypotension
• Insuffisance rénale aiguë
• Convulsions
• Stupeur/coma
• Colite ischémique
• Tachyarythmies ventriculaires
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• Œdème pulmonaire
• Vasculite (cérébrale)
• Hémorragie cérébrale
• Hémiparésie
• Coagulation intravasculaire disséminée

Note : Adapté à partir de la base de données TOXINZ Poisons Information.

Conclusion

Les festivals de musique et la prise de stimulants lors de ceux-ci demeurent populaires. Avec les mélanges de drogues faits par les utilisateurs et l’arrivée sur le marché des nouvelles drogues de synthèse, il est parfois difficile de bien établir la cause exacte d’une intoxication. Une évaluation clinique rigoureuse et une anticipation des complications possibles lors d’une intoxication par les drogues récréatives permettront une prise en charge adéquate du patient. 

Remerciements

L’auteure souhaite remercier la Dre Maude St-Onge pour la révision du présent document ainsi que pour ses précieux commentaires.

Toxiquiz

*Vous voulez connaître la réponse? Voir la section Réponses dans le bulletin en version PDF.

Pour toute correspondance

Vermette-Marcotte AE. Traitement de l’intoxication par les amphétamines, les cathinones et leurs analogues synthétiques. Bulletin d’information toxicologique 2016;32(2):13-18. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/traitement-de-l-intoxicati…