Foire aux questions

Chaque établissement Centre de santé et de services sociaux (CSSS) ou groupe de médecine de famille (GMF) ou clinique est responsable de transmettre l’ordonnance collective de contraception hormonale (OC de CH) à l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) pour que celle-ci soit considérée effective à la grandeur de la province. L’OC de CH doit être signée et datée et possède une date de renouvellement.

Si des modifications y sont apportées, notamment en ce qui concerne l’ajout ou le retrait de médecins signataires ou bien en ce qui a trait au mécanisme de médecin répondant, une mise à jour datée de l’OC de CH doit être acheminée à l’OPQ.

Le pharmacien a accès aux informations contenues dans les OC de CH en consultant le site de l’Ordre des pharmaciens, site qu’il doit d’ailleurs consulter lors de l’exécution de l’ordonnance. Par contre, les coordonnées du médecin répondant n’apparaissent pas nécessairement dans l’OC de CH d’un établissement ou d’une clinique. L’OC de CH ne contient que le mécanisme de médecin répondant. En effet, dans le modèle provincial de l’OC en CH en établissement de santé (ex : CSSS), ce sont les coordonnées du président du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens qui sont inscrites. Celui-ci signe l’OC, après entente, au nom d’un ou de plusieurs médecins ou d’un groupe de médecins d’un ou de plusieurs secteurs spécifiques de son établissement. Ceux-ci sont alors considérés comme signataires - qu’ils aient apposé leurs signatures de façon manuscrite ou non.

Certains établissements inscrivent le nom de chacun des médecins signataires. Dans ce cas, les coordonnées et les signatures des médecins signataires apparaissent, mais cette procédure n’est pas constante ni obligatoire. Dans les ordonnances collectives rédigées hors établissement (cliniques médicales, groupes de médecins de famille), les coordonnées (nom, numéro de téléphone, numéro de permis d’exercice) et signatures de tous les médecins signataires doivent apparaître dans l’ordonnance collective. Il arrive souvent que les médecins répondants soient les mêmes que les médecins signataires.

Selon le modèle provincial d’ordonnance collective, l’infirmière et le pharmacien initient conjointement la contraception hormonale à des femmes en bonne santé pour une période d'un an. Cette initiation doit se faire selon des contre-indications reconnues par la communauté médicale et produite par l’Institut national de santé publique du Québec suite à la consultation d’experts et d’organisations internationales.

Cette initiation de contraceptifs doit aussi être conforme aux posologies acceptées par Santé Canada. Seuls les médecins peuvent initier un médicament pour des indications ou à des posologies différentes de celles acceptées par Santé Canada ; c’est ce qu’on appelle le « Off-label use » ou, en français, l’utilisation de médicaments en dehors des normes officielles d’acceptation. Ce « Off-label use » doit se baser sur des preuves scientifiques, des avis d’experts ou de la littérature scientifique.

L’utilisation en continu des contraceptifs hormonaux combinés est considérée comme un « Off label use » que seuls les médecins peuvent autoriser. Par contre, les femmes peuvent prendre leurs contraceptifs comme elles le jugent opportun et donc, pas nécessairement selon les recommandations médicales. Elles le prouvent d’ailleurs par les oublis fréquents qui sont la cause principale des échecs contraceptifs. Mais, cela signifie aussi que si une femme désire prendre des contraceptifs hormonaux prescrits en cyclique de façon continue, elle peut le faire.

Par ailleurs, les contraceptifs oraux Seasonale® et Seasonique® sont des produits à usage « étendu » acceptés par Santé Canada. La posologie de Seasonale®  est de: 84 comprimés d’hormones oestro-prostestatives suivis de 7 comprimés placébo. Celle de Seasonique® est de: 84 comprimés d’hormones oestro-progestatives suivis de 7 comprimés à faible dose d’œstrogène. Ce sont des produits qui s’apparentent, en eux-mêmes, à la contraception en continu. Ils font partie du modèle provincial d’ordonnance collective de contraception hormonale et du stérilet et peuvent donc être initiés conjointement par les infirmières et les pharmaciens.

En résumé, l’infirmière et le pharmacien peuvent initier les contraceptifs oraux Seasonale® et Seasonique® sans problème. Ils peuvent aussi initier, de façon cyclique, d’autres contraceptifs hormonaux qui pourront être utilisés de façon continue si les femmes désirent les utiliser ainsi.

Contrairement aux COC et à l'anneau, le timbre contraceptif prend deux jours avant de donner un taux sérique que l'on considère comme contraceptif. Lorsqu’on commence l’utilisation du timbre contraceptif, il faut donc apposer le premier timbre le premier jour des menstruations.

Les recommandations de l’OMS s’appliquent à des standards mondiaux qui ne reflètent pas uniquement la réalité nord-américaine. Pour l’Amérique du Nord, les recommandations des Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) concernant l’allaitement sont celles qui ont guidé les directives de l’OC de CH &S 2012 : plusieurs documents officiels ont été consultés lors du développement de la section des contre-indications dans l’ordonnance collective de contraception hormonale. Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :

• Niveaux de recommandation :
  1. Aucune restriction pour l’utilisation de la méthode contraceptive
  2. Les avantages d’utiliser la méthode surpassent les risques théoriques ou prouvés
  3. Les risques théoriques ou prouvés d’utiliser la méthode surpassent les avantages (CONTRE-INDICATION RELATIVE
  4. Le risque d’utiliser la méthode est inacceptable (CONTRE-INDICATION ABSOLUE)
• CHEZ LES FEMMES QUI N’ALLAITENT PAS :
  < 21 jours :Contre-indication absolue (Niveau 4)
  21-42 jours :Contre-indication relative (Niveau 3) pour les femmes ayant les facteurs de risque suivant : âge  35 ans, thrombo-embolie antérieure, thrombophilie, immobilisation, transfusion lors de l’accouchement, indice de masse corporelle  30 km/m2, hémorragie post-partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme. Niveau 2 pour les femmes sans facteur de risque
  >42 jours :Niveau 1 
• CHEZ LES FEMMES QUI ALLAITENT :
  < 28 jours :Contre-indication absolue (Niveau 4)
  28-42 jours : Contre-indication relative (Niveau 3) pour les femmes ayant les facteurs de risque suivant : histoire de TEV, thrombophilie, immobilisation, transfusion lors de l’accouchement, indice de masse corporelle > 30 km/m2, hémorragie post-partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme. Niveau 2 pour les femmes sans facteur de risque
  >42 jours :Niveau 1
  Chez les femmes qui allaitent et prennent des contraceptifs hormonaux combinés (COC, timbre, anneau), il faut s’assurer que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales.

L’effet de la contraception hormonale combinée sur l’allaitement est controversé. Certes, les oestrogènes exogènes peuvent altérer la composition du lait et en réduire la quantité, même après 6 semaines post-partum. Il a été démontré que la prise de contraceptifs hormonaux combinés n’affectait pas la santé et la croissance de l’enfant. La reprise des activités sexuelles post-partum est souvent rapide après l’accouchement et la pratique d’un allaitement exclusif peu fréquent, si l’on en croit les cliniciens. Un risque élevé de grossesse non planifiée peut donc justifier l’utilisation de contraception hormonale combinée selon les recommandations présentées dans l’OC de CH&S 2012.