Surveillance des erreurs et réactions transfusionnelles au Québec 2020

L’analyse des données de surveillance des erreurs et des réactions transfusionnelles permet de décrire la fréquence et la nature de celles-ci dans le but d’en prévenir l’apparition ou la résurgence chez les personnes qui reçoivent des produits sanguins. Ce rapport s’adresse à la Direction de la biovigilance et de la biologie médicale du MSSS du Québec et à tous les acteurs du réseau de la santé, particulièrement ceux qui sont impliqués dans la collecte des dons de sang, l’approvisionnement des hôpitaux en produits sanguins et la déclaration ou l’investigation des événements indésirables associés à la transfusion.

En 2020, 280 487 unités de produits sanguins labiles ont été transfusées au Québec dont 68,8 % étaient des culots globulaires.

• Les hommes ont reçu 56,3 % de ces produits, les femmes 43,7 % et les personnes âgées de 70 ans et plus (tous sexes confondus) ont reçu 44,4 % de l’ensemble des produits labiles transfusés;
• Un total de 1 981 710 (82,6 %) grammes d’immunoglobulines non spécifiques par voie intraveineuse et 418 339 (17,4 %) grammes d’immunoglobulines non spécifiques par voie sous-cutanée ont été administrés. La quantité des produits sanguins labiles administrés annuellement au Québec a décru de 22,7 % au cours de onze dernières années (2010 – 2020), alors que celle des immunoglobulines intraveineuses a augmenté de 45,8 %;
• Produits labiles : 1 115 réactions transfusionnelles d’imputabilité « possible, probable ou certaine » reliées aux produits labiles ont été déclarées à l’hémovigilance du Québec :

• Le taux des réactions transfusionnelles reliées aux produits labiles a été de 397,5 par 100 000 unités transfusées (ratio de 1 réaction pour 252 transfusions).

• Produits stables : 399 réactions transfusionnelles d’imputabilité possible, probable ou certaine reliées aux produits stables dont 365 (91,5 %) reliées aux IgIV ont été déclarées :

• Le taux des réactions transfusionnelles reliées aux IgIV a été de 18,4 par 100 000 grammes infusés (ratio de 1 réaction pour 5 429 grammes infusés).

La couverture de l’activité transfusionnelle par le système d’hémovigilance est stable, elle a été de l’ordre de 100 % au cours de sept dernières années;

Le taux des réactions transfusionnelles reliées aux produits sanguins labiles déclarées au système d’hémovigilance du Québec diminue progressivement depuis dix-sept ans (diminution de 29,8 %). Le taux annuel moyen a diminué de 9,7 % passant de 477,0 (2005 – 2010) à 431,0 par 100 000 unités transfusées (2011 – 2020).

La diminution des décès, des infections bactériennes acquises par transfusion, des transfusions des produits sanguins labiles ABO incompatibles, des réactions hémolytiques immédiates, du TRALI associés à la transfusion témoigne de l’amélioration de la sécurité transfusionnelle au Québec.